Žádost o poskytnutí sociální služby

Azylový dům pro matky s dětmi Otevřené srdce, o.p.s.

Prosíme o pečlivé vyplnění všech údajů, které jsou potřebné pro posouzení Vaší žádosti a pro sociální práci v azylovém domě. Údaje jsou chráněny podle platné legislativy.

1. Osobní údaje žadatele / žadatelky

2. Bydlení a důvody žádosti

3. Zdravotní stav a návykové látky

4. Děti ve vlastní péči

Uveďte děti, které máte ve vlastní péči.

Pokud máte méně dětí, můžete řádky odebrat. Vždy zůstane alespoň jeden.

5. Děti v náhradní / ústavní péči nebo v péči druhého rodiče

Řádky můžete přidat nebo odebrat podle potřeby.

6. Příjmy žadatele / žadatelky

Zaměstnání
Výživné na děti
Rodičovský příspěvek
Přídavky na děti
Příspěvek na živobytí
Doplatek na bydlení
Jiné příjmy

7. Důvody žádosti a Vaše životní situace

8. Kontakty na OSPOD

Poučení žadatele

Žadatel o poskytnutí sociální služby azylový dům souhlasí s tím, že budou za účelem sociální práce shromažďovány jeho osobní a citlivé údaje, a že tyto údaje budou archivovány pro případnou opakovanou sociální práci se žadatelem. Žadatel o poskytnutí služby může tento souhlas kdykoliv odvolat.

Žadatel byl seznámen s podmínkami poskytování služby. Žadatel potvrzuje, že je ochotný aktivně řešit svoji nepříznivou situaci s podporou pracovníků azylového domu, prostřednictvím individuálního plánu, účastnit se organizačně podpůrných skupin, pracovních a dalších aktivit i rozhovorů.

Beru na vědomí, že do Azylového domu pro matky s dětmi se mohu nastěhovat pouze s čistými osobními věcmi svými a svých dětí, hygienickými potřebami a úklidovými prostředky. Není zde povoleno přinést si vlastní lůžkoviny, nábytek a elektrické spotřebiče vyjma vysoušečů vlasů a holicích strojků.

Vlastní televizor či jinou elektroniku může uživatel v bytě používat jen na základě souhlasu vedoucí AD. Je zakázáno jakýmkoliv způsobem měnit rozestavění nábytku v bytě a cokoliv připevňovat na stěny, stropy, dveře či nábytek. Pracovníci AD mají právo nedovolit přinesení znečištěných či evidentně nepotřebných věcí do AD, zejména z důvodu kontaminace parazity.

Po odeslání žádosti Vás pracovníci azylového domu kontaktují k domluvení dalšího postupu. Samotné vyplnění formuláře nezaručuje přijetí do služby – kapacita zařízení je omezená.